王美玲医生的科普号

咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种以咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘，于19 70年由Stanescu首次提出，1972年Gla user等将其命名为变异型哮喘。至1981年Irwin等正式提出CVA的名称。此类哮喘在儿童尤为常见，有研究表明75%的慢性咳嗽患儿为CVA，其中54%的CVA患儿最终会发展为典型哮喘。在我国，因慢性咳嗽而就诊的患儿中，有40%最终诊断为CVA[2]。其发病机制目前尚不完全清楚，可从遗传学、免疫学、神经反射等多方面研究。在CVA患者的咳嗽发生过程中，IgE介导的工型变态反应起主要作用，以嗜酸粒细胞、肥大细胞的浸润为主的慢性非特异炎症是CVA的主要病理基础，但其气道炎症严重程度及气道高反应性通常较典型哮喘患者轻，而且CVA也可出现气道重塑。其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其主要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。随着近年来哮喘防治知识的普及，人们越来越重视哮喘的早期诊断和治疗，经常可见到一些主诉慢性刺激性咳嗽、尤其是夜间咳嗽症状而没有典型喘息症状的儿童被诊断为CVA，这部分患儿由于地方医院技术条件不足，医师对CVA认识不够深入而误诊，以及发生过度诊断，过度治疗现象。为进一步提高对CVA的认识，本文着重就CVA的诊疗现状作一综述。1 CVA的诊断1.1诊断标准为 ①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。1.2查体无明显阳性体征。1.3辅助检查1.3.1血液系统 由于CVA患者的病理生理变化主要是IgE介导的变态反应，部分患者可见血清中总IgE含量和特异性IgE含量增高，痰和血液标本中嗜酸粒细胞计数增多。近来有研究表明，在鉴别哮喘方面，嗜酸粒细胞脱颗粒比嗜酸粒细胞计数更重要。1.3.2影像学 胸部X线多无明显异常，部分患者可有肺纹理加重，CT可与肺问质病变及支气管扩张等相鉴别。1.3.3肺功能 ①支气管激发试验：是诊断不典型哮喘尤其是肺通气功能正常的患者的重要保障，肺通气功能在正常预计值70%以上的患者支气管激发试验后FEV1%pred下降≥20%，为激发试验阳性，近年来有试验显示，在美国，接受甘露醇激发试验将完善目前存在的评估气道反应性的方法，同时尽可能的改善患者医疗护理。但激发试验阳性在许多疾病中都可出现，如慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性肺炎、感染等，吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化，因此有气道高反应性的不一定都是CVA或哮喘。应谨慎过度诊断现象。②支气管舒张试验：如在肺通气功能检查或支气管激发试验的过程中患者出现喘息发作、FEV1＜70%的正常预计值则改行支气管舒张试验，研究发现，采用200 μg沙丁胺醇的剂量可以充分发挥其舒张支气管的良好效能，增加剂量对其阳性结果差异无统计学意义，以FEV1%pred增加≥12%，绝对值增加＞200 ml为阳性，阳性者可基本确定哮喘的诊断，但阴性者不能排除哮喘，需结合患者病史、临床表现综合考虑，避免漏诊。③PEF变异率：是一种简易便携式的肺功能动态监测方法，连续3d监测患者的PEF昼夜变化，若PEF变异率≥20%，提示存在可逆的气道阻塞，考虑我国国情，此种方法经济适用，操作简单，推广后町有助于提高哮喘诊断的阳性率，且便于哮喘患者病情的监测。1.3.4试验性治疗对主诉顽固性阵发性咳嗽，夜间为甚，常规抗生素治疗无效者，可试验性给予支气管舒张剂治疗，如β2受体激动剂、茶碱类、白三烯受体拮抗剂等，若咳嗽症状减轻，则支持CVA的诊断。若效果欠佳，可给予吸入糖皮质激素治疗，多数CVA患者可在1～2周内缓解。当客观条件有限或患者拒绝检查时诊断性治疗可作为一种替代措施，但无效者应及时到有条件的医院进行检查确诊。1.3.5痰诱导试验 可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测反映气道分泌物的情况，诱导痰中嗜酸粒细胞的变化可预测CVA发展成典型哮喘。1.3.6支气管肺泡灌洗和支气管黏膜活检 肺泡灌洗主要反映肺亚段以下的外周气道炎症情况，支气管黏膜活检可直接获得气道炎症的病理学证据，有助于难以确诊的患者的诊断。1.3.7 呼出气中NO（FeNO）水平 FeNO与嗜酸粒细胞的气道炎症及AHR存在相关性，CVA及哮喘患者的FeNO水平明显高于其他原因引起的慢性咳嗽。有研究表明，依靠FeNO诊断哮喘敏感性达78.6%，特异性达89.5%，与常规标准的一致性为62%，在日常实践中，靠日常症状结合FeNO水平可能明确诊断哮喘，尤其是变异型哮喘。1.3.8 呼出气中CO（FeCO）水平 研究显示，哮喘急性发作期的学龄前儿童，其FeCO水平明显高于无症状患儿、上呼吸道感染患儿及健康儿童，且用过支气管舒张剂后的急性发作期患儿其FeCO水平降低，因此FeCO收集法有助于学龄前儿童的哮喘的诊断。1.3.9 呼出气冷凝液（EBC）检测 EBC检测是近年来发展起来的一种无创检测呼吸道疾病炎症状态的方法，它是评价气道炎症和氧化应激程度的一种无创手段，具有简便、易行、重复性好等优点，可以适用于任何年龄和状态的患者，包括小孩和机械辅助呼吸的患者。可通过收集大量的氧化物、过氧化氢、前列腺素、白三烯类、氧化氮类、肽类和细胞因子等间接反映气道炎症情况，为诊断和评价治疗效果提供依据，但由于缺乏合适的评价标准，目前EBC监测仅被用于研究领域而缺乏临床实践。1.3.10 除外其他诊断 虽然CVA在慢性咳嗽患者的病因中占很大比例，但其诊断同哮喘一样属于排外性诊断，故应与其他常见引起慢性咳嗽的疾病相鉴别，如气道异物、感染、刺激性气体吸人、后鼻道滴漏、鼻炎、过敏反应、慢性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化、先天畸形、胃食管反流、左心衰竭、肿瘤、气管一食管瘘、药物因素、心理性咳嗽等。2 CVA的治疗2.1 教育和管理 CVA是一种特殊类型的哮喘，因其可能会进展为典型哮喘，故应同对待哮喘患者一样，对CVA患者进行早期教育和管理，内容包括CVA的本质、对有效控制CVA的认识、怎样避免CVA的诱发因素（如戒烟、避免接触花粉、粉尘、动物毛发、皮屑、鱼虾、油漆等）、常用药物的吸人方法、先兆发作的征象、何时就医及相应自我处理方法等，并指导患者进行自我监测，记录哮喘日记，根据结果判定控制水平并调整相应的治疗，增加患者的依从性和自信心。2.2药物治疗2.2.1β2受体激动剂 是一种支气管舒张剂，主要通过兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶，增加环磷酸腺苷（cAMP）的合成，提高细胞内cAMP的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜，减少其介质的释放。一般首选气雾剂吸入。Tamaoki等发现单用长效β2受体激动剂（LABA）对于CVA的治疗效果不如白三烯受体拮抗剂好。至于其不良反应，Sekerel等通过检测心率及心率变异性来反映福莫特罗对自主神经系统的影响发现，单一剂量的福莫特罗可增加心率但降低心率变异性。而关于应用LABA可发生发病率和病死率增加的报道，这种一部分哮喘患者不能获益的矛盾的现象提示可能存在特殊的基因型或显性因素因而导致这种异常的对LABA的反应，但迄今为止仍无可靠地证据，因此为减少LABA的用量，目前临床常将LABA与吸人性糖皮质激素（ICS）联合使用。2.2.2糖皮质激素 由于CVA存在气道炎症及气道高反应性，糖皮质激素是最有效的控制气道炎症药物，可抑制炎性因子的生成和释放，减少微血管渗漏，提高气道β2受体的反应性进而预防气道重塑。可经静脉、口服及吸入给药，临床常用的是ICS，当吸入支气管扩张剂不能控制时通常被推荐使用，且为减少药物用量及提高疗效，临床常将ICS与LABA联合使用。而且ICS作为CVA的治疗最重要的一点是它可减轻咳嗽和降低发展为典型哮喘的风险。至于其安全性，有研究证实：治疗剂量的ICS拥有低全身性生物效用，且没有下丘脑垂体肾上腺素轴抑制作用，是安全的。而其与LABA联合治疗不但能实现很好的控制现有症状，还能延长下一次急性发作的时间，但其远期影响尚不清楚，需进一步追踪调查。2.2.3 白三烯受体拮抗剂（LTRAs） 白三烯是引发哮喘的重要炎性介质，能导致气道平滑肌收缩，黏液分泌和血管通透性增高，在哮喘的发生发展中起重要作用。LTRAs有轻度支气管扩张作用，能缓解症状减少急性发作，改善肺功能，其作为哮喘的控制药物已被当今各指南广泛推荐。研究显示，LTRAs对于嗜酸粒细胞所致的咳嗽有很好的镇咳作用，可替代ICS，产生倍量激素的效应，与β2受体激动剂联用优于单独应用LTRAs，不致精神运动性损伤，不增加胎儿致畸率，而其导致新生儿体质量减轻的作用目前尚缺乏明确的证据。亦有研究表明长期应用LTRAs其安全性没有改变。2.2.4磷酸二酯酶抑制剂 非选择性磷酸二酯酶抑制剂即茶碱类药物，能稳定和抑制支气管黏膜肥大细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞中炎症介质的释放；拮抗腺苷引起的支气管痉挛；兴奋呼吸中枢等作用。低浓度的茶碱尚有一定的抗炎作用。目前临床上常用的茶碱缓释片、多索茶碱等据有血药浓度平稳，不良反应少等特点，尤其适用于有夜间症状的CVA患者，但其作为控制药物疗效有限，可作为单独应用ICS未达到控制时的附加药物。近年来，选择性磷酸二酯酶抑制剂如ASP3258、罗氟司特和西洛司特等已被用于治疗哮喘，并证实有很好的抗炎效果，但其远期疗效及安全性仍需进一步研究。为减少其不良反应如胃肠道紊乱，特别是恶心、呕吐等，可从下列方面改善如改为吸入方式给药、混合的选择性磷酸二酯酶抑制剂或在其中加入抗胃肠道紊乱等不良反应的药物等。2.2.5其他药物 抗胆碱药物可有效地阻断大气道M受体，增高咳嗽反射阈值，减轻咳嗽症状，但对青光眼、前列腺肥大患者和妊娠3个月内的孕妇慎用。抗组胺药和稳定肥大细胞膜类药物如氯雷他定、色甘酸钠、酮替芬等可阻断变态反应发生过程、防止和消除抗原抗体反应，对CVA的治疗也有一定的临床价值。2.2.6 免疫治疗 由于CVA的主要病理生理学变化为IgE介导的Ⅰ型变态反应，故可从特异性的抗IgE的单克隆抗体类药物方面研究，亦可从特异性细胞因子抑制剂等方面研究，随着对CVA发病机制及病理生理变化的认识的深入，越来越多的新的、可靠的、不良反应少的、耐受性好的治疗方法将会被发现。3 中医学对CVA的认识及治疗众多学者均认为风邪是CVA发生、发展和演变过程中的主要致病因素。临床当遵循急则治标、缓则治本或标本兼治原则。急性期（咳嗽较重）病变脏腑在肺，治宜宣肺开闭祛外风；同时辅以润肺生津、敛肺止咳、温肺化饮、活血化瘀等，第一要务为尽快缓解咳嗽；慢性缓解期病变脏腑在肺、脾、肾，治宜培土生金、补肺健脾、益肾固本，因人而异。

2016-07-07 21:06来源：丁香园作者：沈建飞字体大小2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。来自亚洲的多学科小组针对 ACCP 指南进行讨论，并认为在达成共识前，需要进一步调查。修订建议分发到每个小组成员，小组成员反复审查并重新起草最终指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。简介肺结节主要是指肺实质内单发或多发直径不超过 3 cm 的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。因此，临床医生需要准确地描述肺结节，特别是那些有恶性可能的结节。临床医生可以根据结节性质制定合适的治疗计划，继续观察或明确诊断及治疗。根据定义，肺结节不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病。美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南已出版。尽管对这些指南的认识度很高，但是亚洲国家的临床医生对这些临床指南的实践率却很低。ACCP 建议，临床实践指南应该「入乡随俗」、「因地制宜」，这样才能更容易被实施。多学科专家小组致力于完善 ACCP 的推荐，使其成为适用于亚洲的临床指南。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是在吸烟率高的国家。对于种族、遗传、患病风险，需要治疗的良性病变的发病率、恶性病变的发病率、获得诊断的机会还有对疾病的了解等，亚洲患者都有其独特性。亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断，以保证个人和公共健康。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。相反，在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率（10 万人 / 年，中国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异。中国，韩国及日本都有本国的指南，而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照它们当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现，有一些经常在临床中的实践中与 ACCP 指南所建议的相饽。制定临床实践指南的目的是在 ACCP 肺结节评估指南的基础上，结合亚洲患者的特点制订适用于亚洲患者肺结节评估的指南。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响（表 1）。半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）边缘分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）钙化结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症，或者是各种的外周型腺癌，包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节，特别是纯磨玻璃结节，一般生长缓慢，其恶性程度大小与结节大小相关，但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南。对于指南的修改之处和额外补充的指南及其理由以下予以补充说明。1. 不确定性质的结节（图 1）在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变。在亚洲很多国家都有常规的胸片体检，造成很多的肺结节被发现。尽管专家小组发现数字 X 射线成像的过渡使之前的 X 线胶片很难与数字图像作对比，但 ACCP 指南的这一推荐在亚洲仍适用。对比放射线影像可评估结节大小的变化。几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。与胸片相比，CT 能够了解结节的位置，形状，边缘和衰减等特征。专家小组强调，薄层 CT（≤ 1 mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。图 1 不确定性质的结节处理流程2. > 8 mm 性质未明的实性结节（图 2）专家小组完善这一新推荐是为了适应亚洲国家临床实践条件和可供利用资源巨大变化。此外，专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。在亚洲的许多国家，最初的结节良恶性的评估用的是临床判断。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。事实上，可以通过目标人群，易用性，和验证的程度指导 ACCP 指南建议的定量模型的选择。个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程在亚洲，肺癌的危险因素高发，有报道指出，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，这暗示着根据临床的判断和病人的意愿每年监测的时间应该扩大（3 年或以上）。但专家小组发现缺乏支持这一做法的证据还有持续辐射带来的潜在风险。若结节缩小或者消失，监测可以停止。在一些亚洲国家，PET 是否被引进还有它的价格可能是一个问题。对于临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性。所以，在亚洲，PET 的诊断率并不特别高，需要活检来鉴别其他因素造成的肺结节。手术活检并不同于治疗性移除所有恶性肿瘤的手术切除。一般来说，手术活检和手术切除是同时发生的，它们是肺结节诊断和治疗的金标准。可在术中行冰冻切片，如果是恶性，行肺叶切除。在亚洲，因为良性疾病（如肺结核）的发生率较高，连续影像学监测发现结节大小改变，并不能很自信地诊断其为恶性病变。对于怀疑为恶性的结节，手术切除仍然是诊断的金标准。临床医生需要根据患者的意愿，充分评估患者健康状况和适用程度推荐患者行手术治疗。外科手术推荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。在亚洲国家，患者个人、患者家庭成员还有医生在决定中的角色与西方国家大有不同。临床医生在作出决定前应该充分考虑当地的文化环境。还要在制定处理方案的时候考虑到患者的意愿。专家小组注意到，在很多亚洲国家，临床医生被期望提供多个方案去引导患者做出选择。多学科小组的成立可以帮助推荐处理方法的选择。没有证据支持修改 ACCP 的推荐。3. 直径﹤8 mm 的实性结节（图 3）≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于环境危险因素的影响，以高风险和低风险分类的二分法在亚洲很多地区不适用。事实上，专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上）而不是 ACCP 所推荐的类似于「高风险组」的算法。这样的做法旨在发现结节的大小变化和确定结节是否稳定。一个泰国的研究发现，≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.5-11 mm 的小结节。这告诉我们要充分考虑在亚洲地区非恶性病变引起的肺结节。低剂量 CT 扫描随访成为可能性。代谢细胞的数量过少限制了 PET 对≦8 mm 的结节诊断率。与 ACCP 指南相比，亚洲专家小组建议对高风险肺结节患者实行长期 CT 监测（3 年以上）。尽管专家小组承认没有证据支持之一理论，这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。专家小组指出，磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性，为采取积极的措施进行监测提供论据。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。专家小组同意对非实性结节进行长期随访监测，但这还没有证据支持。但基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期监测5. 部分实性结节（图 4）部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗等抗菌治疗可以考虑选择。图 4 非实性（磨玻璃）和部分实性结节的诊疗流程专家小组认为，在某些临床情况下，对较大的结节（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对疾病进行分期。6. 一个或多个结节对于在 CT 上发现一个或者多个肺结节，应该考虑所有结为恶性的可能性。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述，但术前 PET 有助于指导进一步评估。ENB 等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善，肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统 / 改进的支气管镜技术还有手术 / 非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率（表 2）。相对于单独使用某种方法，几种方法的结合有助于增加诊断的精确度并可能降低风险。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜检查在综合考虑患者情况、肺结节的特征、费用还用当地的医疗水平等情况下，使用哪种诊断方法需要考虑将诊断率最大化，将并发症发生率最低化。连续 CT 监测适用于以下情况（见推荐,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）细胞学方法包括痰细胞学检测还有通过非手术活检方法获得的细胞样本。痰细胞学检查是一项非侵入性的检查，但对外周的病变诊断率较低（总体敏感度为 49%）。非手术活检的推荐详见推荐 2.7,5.2 和图 3，手术活检推荐详见推荐 2.8,5.2 和图 3。非手术活检包括传统的技术例如经皮肺穿刺活检（TTNB）还有传统支气管镜联合经支气管穿刺活检。TTNB 对于外周型 < 1.5 cm 的结节诊断率≧90%。敏感度受结节大小，穿刺针的大小，穿刺的次数还有现场病理学检测的影响。但有肺部基础疾病的患者不能忍受 TTNB 所带来的并发症，特别是气胸。据报道，过去十年 TTNB 引起的气胸的发生率有 9-54%，一个大型的横断面分析报告指出，气胸的发生风险为 15%。如果考虑手术活检，应该选用胸腔镜下楔形切除。但若果结节 < 1 cm，位置较深，为半实性就难以定位。手术活检的诊断率可以通过无线介导、亚甲蓝和超声等手段提高（表 2）。除了能病变活检，ENB 可以同时使用染料标记标记病变部位，这样就能即时行手术切除病灶。对于可切除的非小细胞肺癌，应该行肺叶切除及系统淋巴结清扫。对于 < 2 cm 的外周病变，可以选择亚肺叶切除，包括肺段切除和楔形切除并行纵膈淋巴结采样。但此方法需要当前进行的前瞻性随机临床试验结果验证。讨论这些临床实践指南满足了对肺结节的评价的需要，尤其是考虑到许多亚洲国家肺癌发病率的增加与肺癌的独特的特点。亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组结合亚洲患者的特点对美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南作了适当的调整。同时强调了由于亚洲地区肺结核高发，不宜用 PET 进行筛查，适合使用非手术活检优于手术性诊断（恶性可能性大）还有定期监测（恶性可能性小）。由于吸烟，空气污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危险因素，肺癌在许多亚洲国家的发病率有上升趋势。与西方国家相比，亚洲地区吸烟率才刚刚达到顶峰或者仍在上升，这意味着其还继续成为肺癌的主要危险因素。中国 2010 年男性的吸烟率大概有 52.9%。在韩国，吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 4.2 倍。因此，韩国制定了指南对年龄 5074 岁的重度吸烟者进行筛查，指南包括在筛查过程中检测到的肺结节评估的指导。在亚洲部分人群，特别是中国和韩国男性，肺癌的发病率要比移民到西方国家的亚洲男性要高。这种可能反映了亚洲地区吸烟率较高还有其他风险因素的存在。空气污染被认为是全球引起死亡的最主要环境因素，它对 DNA 诱变效应导致多种癌症的发生，其中包括肺癌。空气污染在亚洲地区很普遍，在有些国家中还很严重，特别是在中国和印度的大城市中。职业暴露于石棉或其他致癌物质可以增加肺癌的风险。除了室外空气污染，由于使用煤还有生物燃料造成的室内空气污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺结核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。相比西方国家女性，没有吸烟史的女性患肺癌的风险也有所增加。肺腺癌是亚洲最常见的肺癌类型，尤其是女性，这可能反映了遗传差异和其他危险因素。最近的一项中国大陆，韩国，日本，新加坡，台湾和香港不吸烟的亚洲女性全基因组关联分析，确定了三个新的易感基因位点并证实与其他位点相关联。女性较男性更容易患有肺癌，这可能涉及功能基因间的差异。亚洲女性患肺癌的危险因素包括煤和生物燃料的使用、被动吸烟，炊烟还有二手烟。从广义上讲，大多数亚洲国家对肺结节的诊断和处理都与西方国家大有不同。然而，肺结节的评估，很可能是由亚洲和西方之间的差异，亚洲不同国家间的差异，还有国家不同地区间的差异导致。这些差别主要涉及在亚洲（ⅰ）上述讨论的肺癌的危险因素（ⅱ）肉芽肿，感染性疾病，可混淆诊断（iii）肺癌的遗传倾向。此外，可用的设备，宗教和文化信仰和家庭的决策也可能影响肺结节的评价。专家小组意识到在亚洲的几个国家中已经存在对肺结节的评估指南。上述指南并不是要替代这些当地指南，而是针对亚洲的情况，对其进行补充。这里其中一项与 ACCP 指南不同的推荐是把 CT 连续监测的时间延长到 3 年以上。专家小组没有足够的证据支持这一推荐，它是基于亚洲的许多国家肺癌的总体风险较高提出的。该小组的专家也承认，反复暴露于电离辐射的风险不容小觑。另一个重要的与 APCC 指南不同点涉及初诊使用定量评估，预测恶性的概率。APCC 所推荐的如 Mayo Clinic 模型因为某些关键因素并不适用于亚洲人群。这些因素包括肉芽肿病及其他感染性疾病发生率高，空气污染严重，非吸烟肺癌患者较多。专家小组认为不同的国家建立一个当地的验证预测模型。当前，中国正在用自己国家的数据更新 Mayo Clinic 预测模型。上述修订的临床实践指南有几个关键的局限点。最主要的一个是没有数据支持对 ACCP 推荐的修改。专家小组承认了根据这些推荐的最终实践者的反馈更新指南的重要性。在这个方面，调整指南的过程中显示出现有证据不足，建议当地进一步研究。其次，国家之间还有地域间的广泛差异使得指南难以在整个亚洲地区广泛适用。因此，临床医生应该充分考虑现有资源、专业知识等方面的限制，适当采取某些推荐应用到自己的临床实践。总之，这个指南是亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组在 ACCP 制定的肺结节评估指南的基础上，经过共识制定临床实践指南。 大多数 ACCP 指南所提出的建议广泛适用于亚洲地区，做出的修改主要是解决非吸烟者所患肺癌的风险较西方国家高还有亚洲地区的感染性疾病发病率较高。另外，专家小组推荐未来的指南使用 4 mm 为分界点（实性结节 4 mm，非实性结节 5 mm）以便更好地实施。指南推荐：1. 性质未明肺结1.1 推荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2 推荐：对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年1.3 推荐：对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节2.1 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。2.3 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，有一下情况应该用 CT 进行监测:临床上预测其为恶性的概率很低 (＜5%)活检阴性，PET 评价病灶非高代谢尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式2.4 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。2.5 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。2.6 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。2.7 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检:临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）PET 显示结节高代谢非手术活检结果为可疑阳性患者已充分了解介入性诊断的程序2.8 推荐：如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。2.9 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，若患者选择手术活检，推荐行微创手术2.10 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况3. 直径﹤8 mm 的实性结节3.1 推荐：对于≦8 mm 肺癌风险较低的实性结节，行 CT 对结节的大小进行监测:≦4 mm 的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3.2 推荐：对于≦8 mm 肺癌高风险的实性结节，结节的大小行 CT 进行监测:≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）4.1 推荐：对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。4.2 推荐：对于＞5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节（图 4）5.1 推荐：≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，如果结节稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。5.2 推荐：＞8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和 / 或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节6.1 推荐：除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查7.1 推荐：当选择非手术活检时，选择哪种方法应考虑一下方面：结节靠近胸壁或者位置较深，特别是不需要穿过肺裂，周围无肺气肿的情况下，可考虑使用 TTNA 或 TTNB结节靠近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑使用支气管镜如果条件允许，可使用改良的支气管镜检查，特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。

肺通气功能障碍的类型有：阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍和混合性通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍以流速 ( FEV1.0／FVC％ ) 降低为主，而限制性通气功能障碍以肺容量(如VC) 减少为主

定义：咳嗽症状持续超过4周称为慢性咳嗽。以下1、2、3是儿童慢性咳嗽的常见原因。1、呼吸道感染与感染后咳嗽：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％；(6)个人或一、二级亲属有湿疹、过敏性鼻炎或哮喘等特应性疾病史，或过敏原检测阳性。以上1～4项为诊断基本条件。3、上气道咳嗽综合征(UACS)：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，是指鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。目前通常以“上气道咳嗽综合征”这一名称取代“鼻后滴漏综合征”。上气道咳嗽综合征的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。4、胃食管反流性咳嗽(GERC)：胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿胃食管反流发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。胃食管反流在儿童患病率约15％。胃食管反流的临床特征和诊断线索有：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。5、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)：嗜酸粒细胞性支气管炎于1989年由Gibso首先报告，最近一项前瞻性研究揭示，嗜酸粒细胞性支气管炎在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。嗜酸粒细胞性支气管炎被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确[E/B]。嗜酸粒细胞性支气管炎的临床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。6、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道：75％的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。7、心因性咳嗽：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)年长儿多见；(2)日问咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。8、其他病因：(1)异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。(2)药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用该类药物如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。其引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。β肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 感冒发烧 去医院达了一针青霉素，不烧了！但咳嗽不止，喝双黄连，吃冰糖顿梨，都不见效 有什么办法可以迅速止咳！南京市胸科医院呼吸科李田：孕期用药参考我网站经典问答，孕期用药三原则 一、 孕早期尽量别用药 二、 严重感染及早用药，自限性疾病不一定用药 三、 尽量首选A、B类药。美国食品药物管理局(简称FDA)将药物分成了五大类： A级：在足够且控制良好的人体试验中，并没有发现增加胎儿异常的危险。 评价：这类药品对胎儿最安全。 B级：动物试验中并不影响动物胎儿，但没有足够的人体试验证据；或是动物试验中，对动物胎儿有不良影响，但人体试验并无法证实对胎儿有害。 评价：这类药品对胎儿还算安全。 C级：动物试验会影响动物胎儿，但没有进行人体试验；或是没有进行动物及人体试验。 评价：这类药品必须经过医师评估优缺点后，才能使用。 D级：经由人体试验或观察，发现会增加胎儿异常的危险性。 评价：除非有其必要时(孕妇病情严重)才能使用。 X级：在动物或人体试验中，明确发现造成胎儿异常的证据。 评价：准备怀孕或怀孕妇女禁止使用。南京市胸科医院呼吸科李田：妊娠期妇女患细菌感染性疾病需要用抗菌药物时，要求临床医师既要掌握药物的作用原理、抗菌谱、用量、毒副作用，也要熟悉这些药物对胎儿是否有影响，以及影响的程度、时期；既要达到治愈疾病的目的，还要在最大程度上减少对胎儿的影响。根据抗菌药物对胎儿的影响程度和对母体的毒性作用，将其分为妊娠期可以选用的、妊娠期慎用的及妊娠期禁用的三类，现阐述如下。 妊娠期可选用的抗菌药物（B类）B类药物比较安全，对母体和胎儿基本无危害。青霉素类该类抗生素的杀菌原理是阻碍细菌细胞壁的合成，哺乳类动物无细胞壁，故该类抗生素对人体毒性最小，不致胎儿畸形。但其缺点是抗菌谱较窄，对细菌产生的β－内酰胺酶不稳定，易产生耐药性，对酸不稳定，不能口服；易出现过敏反应。但现在投入使用的半合成、复合青霉素类制剂已从多方面弥补了这些缺点，既耐酸或耐酶又为广谱抗生素，还不易产生过敏反应。虽然每一种制剂的抗菌谱有所不同，但共同点是无致畸胎作用。该类药物妊娠全过程可予应用。如注射用青霉素钠、口服阿莫灵胶囊等。 头孢菌素类（第三代）该类抗生素与青霉素类极为相似，对母体及胎儿的影响也比较小。比青霉素类更为优越的是其抗菌谱广，对酸及各种细菌产生的β－内酰胺酶稳定，过敏反应发生率低。第一代头孢菌素有一定的肾毒性，第二代肾毒性较低，第三代对肾脏已基本无毒性，孕妇怀孕全过程可予应用。如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。 大环内酯类该类抗生素是抑菌剂，抗菌谱与青霉素相似。但有其特点：对一般细菌引起的呼吸道感染很有用，对支原体、衣原体、弓形体等也有效；血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好，毒性低，变态以应少，是孕期可安全使用的抗生素，怀孕全过程可予应用。对青霉素过敏合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物，如阿奇霉素。 抗厌氧菌及抗滴虫药该类药物经动物实验证明，对细菌有致突变作用，故对人类亦有危险。妊娠头3个月内要避免应用，以防引起胎儿畸形。如甲硝唑、替硝唑。 妊娠期慎用的抗菌药物（C类）C类药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎，未在人类研究证实，对孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。 氯霉素类该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积，因胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故对此类药物的解毒功能受到影响；孕后期用药新生儿出生后可出现呕吐、厌食、腹胀，最终可导致循环衰竭，称为“灰婴综合征”，故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。 喹诺酮类该类药的毒性低，无致畸致突变作用，但可引起年幼动物的关节病变，影响软骨发育；对神经精神方面也有影响，故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙星等。 磺胺药该类药物可通过胎盘进入胎体，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红素增高，血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素，可渗入血脑屏障，致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方新诺明等。 抗菌中草药大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。 妊娠期禁用的抗菌药物（D类）D类药物对胎儿的危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用。 氨基糖甙类有耳、肾毒性，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高。婴儿出现听力障碍主要与用药量有关，与妊娠月份的关系不大，但其发生率为3％～11％。该类药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。 四环素类该类药物是典型的致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形；孕中期致牙蕾发育不良，先天性白内障；孕后期引起孕妇肝功能衰竭，故整个孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。 红霉素酯化物该类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，引起转氨酶升高、肝肿大及阻塞性黄疸等，其发生率高达40％，这可能与酯化物的高敏反应有关，该类药物妊娠全过程避免应用。如依托红霉素（无味红霉素）、琥乙红霉素等。 抗菌中（成）药穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，孕早期禁用。六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产或早产，故孕妇禁用。 妊娠期用药的基本原则1.正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。 2.能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚未确定对胎儿有不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。 3.孕妇出现紧急情况必须用药时，也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸胎作用的A、B类药物（A类药物使用安全，对母体及胎儿健康无不良影响）。 4.根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药，如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的，尽量推迟到这个时期以后。 5.根据药物对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物用起。如孕妇合并甲亢，选药先后顺序为：镇静剂（安定）、β受体阻滞剂（氨酰心安）、抗甲状腺代谢药（丙硫氧嘧啶）。 6.孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品。香港地区曾有报道：人参的主要活性成分人参皂甙对大鼠胚胎有致畸作用，建议妇女在妊娠前3个月内慎用人参。国外报道：甘草能刺激孕妇体内制造前列腺素，可使孕妇早产，孕早期慎用。 7.为防止药物诱发胎儿畸形，在妊娠前3个月，以不用C、D类药物为好。在妊娠3个月后使用C类药时也需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。一般情况下D类药物在孕期禁止使用。 8.孕妇在抢救、特殊情况下使用C、D类药时，应给予“警告”。如血清制品引起的过敏性休克，给予葡萄糖酸钙（A类）、扑尔敏（B类）无效时，只好使用异丙嗪（C类）、地塞米松（D类）等药物，这样才能有效控制病情。还有孕妇合并癫痫的抗癫痫治疗用药（D类），孕期癫痫频繁发作本身对母体和胎儿损害很大，所以为控制癫痫发作只好用药；但使用剂量要调节至控制病情发作之最小剂量。孕期患者接受氨基糖甙类（D类），万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶（C类）治疗时必须进行血药浓度监测，以减少药物副作用。